서식 1		학교현장실습 선수과목 미이수자 서약서 [작성 제출]

학교현장실습 선수과목 미이수자 서약서 (학부 과정)

신청자	대 학		학 과 (전 공)
	학 년		학 번
	성 명		연락처
미이수 과목명
이수예정 학기

※ 선수과목 : 표시과목별 교육론, 표시과목별 교재연구 및 지도법, 교직실무, 특수교육학개론,

학교폭력예방 및 학생의 이해

상기 본인은 학교현장실습 진행을 위해 필요한 선수과목을 미이수하였으나, 2024학년도 학교현장실습 개시 이전 선수과목 내용에 대한 자율학습을 통해 관련 분야 전문성을 갖추어 정상적으로 학교현장실습을 진행할 수 있도록 준비하겠습니다.

년       월       일

신청자 :                         (서명)

확인자 :                         (서명)

※ 확인자는 소속 학과(부)의 학과(부)장

교원양성지원센터장 귀하

서식 2		성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 [작성 제출]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 (추후 제출)
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서 (추후 제출)

1. 이용기관 명칭 :

2. 이용사무(이용목적) :

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」 시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. (필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

서식 3		학교현장실습 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서 [홈페이지]

< 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 >

▶ 수집된 개인정보는 교육실습(학교현장실습) 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

▶ 수집하는 개인정보

- 필수항목 : 소속학과, 표시과목, 학번, 이름, 생년월일, 성별, 연락처, 핸드폰, 이메일, 주소, 학력

- 선택항목 : 종교/취미, 병역사항, 소지자격, 춘천 이외 지역 희망학교

▶ 수집방법 : 신청서 작성

▶ 보유 및 이용기간

- 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다.

▶ 동의 거부권 및 불이익

- 귀하께서는 위 내용에 대하여 거부할 권리가 있습니다.

- 거부에 따른 불이익 : 위 사항은 교육실습(학교현장실습) 신청에 반드시 필요한 사항으로, 동의를 거부하실 경우 교육실습(학교현장실습)을 신청할 수 없습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   ○ 동의함   ○ 동의안함

< 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ① >

▶ 정보주체의 개인정보 제공 동의에 근거하여 교육실습 협력학교에 다음과 같이 개인정보를 제공하고 있습니다.

▶ 개인정보를 제공받는 자

- 교육실습 협력 학교

▶ 제공받는 자의 이용목적

- 교육실습 예정자 파악 및 교육실습 동의 여부 판단

▶ 제공하는 개인정보 항목

- 소속학과, 표시과목, 학번, 이름, 생년월일, 성별, 종교/취미, 연락처, 핸드폰, 이메일, 주소, 병역사항, 학력, 소지자격, 춘천 이외 지역 희망학교

▶ 개인정보 보유기간

- 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다.

▶ 동의 거부권 및 불이익

- 귀하께서는 위 내용에 대하여 거부할 권리가 있습니다.

- 거부에 따른 불이익 : 위 사항은 교육실습(학교현장실습) 신청에 반드시 필요한 사항으로, 동의를 거부하실 경우 교육실습(학교현장실습)을 신청할 수 없습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   ○ 동의함   ○ 동의안함

< 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ② >

▶ 정보주체의 개인정보 제공 동의에 근거하여 교육실습 협력학교에 다음과 같이 개인정보를 제공하고 있습니다.

▶ 개인정보를 제공받는 자

- 강원대학교 사범대학 학생, 교육대학원 및 교직과정 이수 학과 학생

▶ 제공받는 자의 이용목적

- 차기년도 교육실습 대상자 사전교육 자료로 활용

▶ 제공하는 개인정보 항목

- 소속학과, 이름, 실습학교, 실습 관련 자료(연구수업 촬영영상, 평가회 발표자료 및 영상)

▶ 개인정보 보유기간

- 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다.

▶ 동의 거부권 및 불이익

- 귀하께서는 위 내용에 대하여 거부할 권리가 있습니다.

- 거부에 따른 불이익 : 위 사항은 차기년도 실습 대상자에게 사전교육 자료로 제공되며, 동의를 거부하실 경우 교육자료로 활용할 수 없습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   ○ 동의함   ○ 동의안함