한림청소년자립지원관 자원봉사신청서

성 명						봉사유형			□ 교육봉사(교직)					□ 사회봉사
									□ 일반봉사					□ 기타
생년월일			성별			학교/학년
연락처 (H.P)						전공			주 전 공: 복수전공:
자원 봉사 경력	기 관 명	내 용								기 간
희망 분야 기재	검정고시 또는 수능 과목 국어 / 수학 / 영어 / 사회(사회탐구) / 한국사/ 과학(과학탐구)
	1)						2)					3)
건의 사항	멘토 활동과 관련된 건의사항이 있으면 적어주세요 ^^
활동 가능 시간	멘티와 원활한 매칭을 위해서 활동 가능한 시간을 모두 기재해주세요. 평일 09:00 ~ 21:00 중 (점심시간 12~13시 제외)
	월요일			화요일				수요일			목요일		금요일

※ 멘토 매칭 기준: 선착순, 멘토-멘티 간의 나이차이, 성별, 전공여부, 가능한 시간 배정 등

2023년     월     일    신청자 :           (서명)

작성하셔서 메일 1318center@daum.net로 보내주세요^^

한림대학교부속 한림청소년자립지원관

개인정보 수집, 이용 및 제공에 대한 내용

한림대학교 부속 한림청소년복지센터는 「자원봉사활동기본법시행령 제16조, 개인정보 보호법 제15조」에 따라 아래와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집․이용

수집·이용 목적

수집범위

보유·이용기간 및 파기

□학교 밖 청소년 자원봉사활동에 적합성, 동명이인 확인

□필수정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 학력사항, 경력사항

□보유·이용기간 : 5년

□보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기

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개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

▢ 주민등록번호 수집·이용 사항 고지

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개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거	보유·이용기간 및 파기
봉사자 보험가입, 1365, 자원봉사인증센터vms	주민등록번호	「자원봉사활동기본법 제11조, 제14조 (봉사시간인증, 봉사자보호)	□보유기간: 봉사시간인증 시 5년 / 보험가입 시 봉사활동기간 □보험가입 시 봉사활동 종료 후 폐기

□ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
봉사자 보험가입, 1365, 자원봉사인증센터vms	봉사기간 보험가입, 봉사활동시간 인증	주민등록번호, 연락처, 이름	봉사활동 종료시 까지

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 봉사활동에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

2023년       월        일

신청자 :                      (서명)